Aborder le diagnostic d’un cancer de la prostate lors d’une consultation médicale n’est pas une tâche simple. Pouvoir donner des renseignements complets dépasse largement la durée d’une consultation et la capacité de votre patient à enregistrer toutes les informations reçues.
Nous espérons que ces fiches informatives pourront vous aider à vous consacrer à un contact empathique tout en fournissant des informations, que votre patient pourra (re )consulter chez lui selon ses désirs.
Le caractère des fiches est volontairement sommaire. Des patients souhaitant approfondir leurs connaissances pourront consulter les sites cités à la fin de la brochure.
1. GÉNÉRALITÉ
a. La prostate
La prostate est une glande située dans le petit bassin de l’homme, son
nom désigne “devant”. Cette glande fait partie de l’appareil génital et
mesure environ 3cm sur 4.
Elle est située dans le petit bassin, sous la vessie et en avant du rectum (1). Elle entoure l’uretère (le tube qui vide l’urine de la vessie)
Appareil génital masculin : 1. Vessie 2. Pubis (os) 3. Pénis 4. Corps caverneux 5. Gland 6. Prépuce 7. Méat urétral 8. Côlon sigmoïde 9. Rectum 10. Vésicule séminale 11. Canal éjaculateur 12. Prostate 13. Glande de Cowper 14. Anus 15. Canal déférent 16. Épididyme 17. Testicule 18. Scrotum
La prostate ne sécrète pas d’hormone. Elle est une glande exocrine qui
produit le liquide prostatique (2).
Ce dernier, associé aux sécrétions des vésicules séminales (petites glandes situées de part et d’autre de la prostate), forme le liquide séminal qui, au moment de l’éjaculation, se mélange avec les spermatozoïdes produits par les testicules.
Ainsi, le liquide prostatique participe à la composition du sperme (2).
La prostate se développe et travaille sous l’influence des hormones sexuelles de
l’homme (les androgènes). Ce fait joue un rôle éminent dans certains
traitements.
3. Adénome et cancer de la prostate, deux maladies bien distinctes
Bien que l’adénome et le cancer de la prostate soient caractérisés par le développement d’une tumeur au sein de la prostate, il s’agit de deux maladies différentes : l’adénome est bénin, le cancer de la prostate bien entendu malin (en fait, le mot tumeur s’applique aux deux et ne fait pas la différence entre bénin et malin !).
a. L’adénome
Maladie liée à l’âge, l’adénome de la prostate – également appelé hypertrophie bénigne de la prostate (hbp) − est une tumeur bénigne qui se développe au sein de la partie centrale de la prostate et qui provoque un accroissement de sa taille et une modification de sa consistance (1).
De manière plus simple, on pourrait dire que la prostate augmente souvent de volume avec l’âge et peut ultérieurement comprimer l’urètre et/ou créer des troubles sexuels. II n’est donc pas un cancer (3).
Beaucoup de patients notent alors des difficultés pour uriner, des mictions fréquentes pendant la nuit et des besoins impérieux d’uriner [1].
Il ne semble pas que le fait d’avoir un adénome de la prostate augmente le risque de développer un cancer de la prostate, mais les deux maladies, adénome et cancer de la prostate, peuvent coexister (3). En cas où l’adénome comprime trop l’uretère, sa partie centrale peut être réséquée sans que toute la prostate ne soit enlevée.
Attention : Les symptômes d’une HBP peuvent être les mêmes que celles d’un cancer de la prostate !
b. Le cancer
Un cancer est le résultat d’une suite de dérèglements cellulaires de l’organisme. Les cellules devenues anormales et indépendantes de tout contrôle se multiplient de façon anarchique. Dans un premier temps, ces cellules prolifèrent localement puis elles se développent vers les régions avoisinantes et à distance où elles forment des métastases (1). Il faut différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.
Contrairement aux tumeurs malignes, les tumeurs bénignes sont composées de cellules normales qui se multiplient en excès ; ces cellules n’ont pas la propriété de migrer vers d’autres organes pour former des métastases (2).
4. LE CANCER DE LA PROSTATE
Le cancer de la prostate touche principalement les hommes âgés de plus de 50 ans. On estime qu’un homme sur huit est, a été ou sera touché par ce cancer plus ou moins tardivement dans sa vie (80% des hommes de >70 ans portent un cancer). Être atteint d’un cancer de la prostate ne veut par contre pas dire qu’on en souffre ! Beaucoup d’hommes âgés sont porteurs d’un cancer de la prostate sans jamais s’en rendre compte !
Chez l’homme le cancer de la prostate représente 20% de tous les cancers. Il se caractérise par la prolifération de cellules anormales, qui se divisent de façon anarchique et non contrôlée au sein de la prostate (1).
Il se développe surtout au niveau de la zone périphérique de la prostate, ce phénomène explique pourquoi il reste souvent dans un premier temps asymptomatique.
En cas de symptômes, on peut retrouver :
- Un jet d’urine faible ou avec interruption
- Des urinations (=mictions) fréquentes, surtout la nuit
- Des difficultés à uriner
- Des brûlures ou douleurs lors des mictions
- De l’urine ou du sperme sanguinolant
- Une éjaculation douloureuse
- Des douleurs dans le bassin/dos et les hanches qui ne cèdent pas
Ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent être retrouvés dans beaucoup d’autres situations !
Un examen médical est nécessaire pour poser le diagnostic correct devant ces symptômes.
a. Le développement du cancer de la prostate
Le cancer de la prostate se développe le plus souvent très lentement mais, dans certains cas, son évolution peut être plus rapide. Localisées à la prostate au début de la maladie, les cellules cancéreuses peuvent ensuite se développer dans les organes avoisinants et migrer vers les ganglions ou des organes à distance pour former des métastases, le plus fréquemment ganglionnaires et osseuses.
b. La cause d’un cancer de la prostate
Comme c’est le cas d’un certain nombre de cancers, les causes précises du cancer de la prostate restent mal cernées (1). Outre l’âge, il y a aussi l’obésité, ainsi que le mode de vie / l’alimentation à l‘occidentale qui constituent des facteurs de risque de la maladie. Des facteurs héréditaires semblent parfois impliqués dans le développement du cancer de la prostate.
c. Hérédité du cancer de la prostate
Les formes héréditaires sont définies par des cas de cancers de la prostate rapportés chez au moins 3 personnes apparentés du premier degré (père ou frère) ou du second degré (grand-père, oncle), elles représentent environ 20% des causes. Les cancers de la prostate survenus avant l’âge de 55 ans chez deux membres de la famille sont plus rares et représentent 5% des cas.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus à propos de l’intérêt d’un dépistage systématique du cancer de la prostate et il n’existe donc pas de dépistage organisé pour ce cancer (4).
Néanmoins, un dépistage individuel peut être réalisé sur demande du patient et/ou chez des hommes qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque tels que l’âge ou l’existence d’antécédents familiaux de cancer de la prostate (frère, père ou oncle) [4].
La décision d’un dépistage du cancer de la prostate reste donc aujourd’hui une démarche au cas par cas, après décision des patients avec leur médecin généraliste et/ou leur urologue.
5. LE DÉPISTAGE
a. Les tests nécessaires au dépistage du cancer de la prostate
Les examens suivants sont couramment utilisés pour diagnostiquer un cancer de la prostate :
> Le toucher rectal : l’examen par un doigt ganté lubrifié, avec lequel le médecin touche la prostate à travers le rectum afin de détecter une surface anormale/rugueuse ou asymétrique, suspecte.
> Le dosage du PSA : Le PSA (Prostate Specific Antigen) ou antigène prostatique spécifique est une protéine fabriquée exclusivement par la prostate et elle peut être dosée dans le sang. Elle est réalisée de plus en plus souvent chez les hommes à partir de l’âge de 50 ans. La situation la plus fréquente au cours de laquelle un cancer de la prostate est suspecté est lorsque le taux de PSA dans le sang évolue au-dessus de la normale
(ATTENTION : des valeurs élevées peuvent aussi être constatées dans des maladies non cancéreuses, comme une hbp ou une inflammation de la prostate !).
Souvent, c’est un des deux examens, ou leur combinaison, qui va motiver votre médecin traitant de vous adresser à un urologue ou/et radiologue pour d’autres examens :
> Echo endoscopie rectale : une sonde du diamètre d’un doigt est entrée dans le rectum. Grâce à de l’ultrason, la prostate peut être visualisée à travers le rectum, et des nodules ou autres anomalies peuvent être détectées.
> Biopsie transrectale : par la même procédure, l’urologue peut introduire une aiguille pour ponctionner et retirer un petit morceau d’un endroit suspect de la prostate. La biopsie sera envoyée au Laboratoire Histo-Pathologique, où il sera examiné à l’aide d’un microscope. Le patrologue peut ainsi confirmer s’il s’agit bel et bien d’un cancer.
Il peut également donner des renseignements sur l’agressivité du cancer (évalué sur le score de Gleason).
> Parfois la biopsie est également obtenue par une biopsie périnéale : à ce moment, une fine aiguille est entrée par le scrotum dans la prostate.
Certains autres examens peuvent s’avérer utiles au cas où le diagnostic d’un cancer de la prostate est confirmé, ou suspecté. Voici une liste non exhaustive :
> Une imagerie de la résonance magnétique (IRM) peut parfois détecter un cancer qui ne se manifeste pas à l’échographie endo rectale, et donner des informations sur l’extension du cancer autour la prostate.
> Une échographie abdominale ou / et un scanner abdominal / abdomino pelvien peuvent renseigner sur d’éventuels autres organes atteints ou si des métastases sont suspectées.
> Une scintigraphie osseuse est demandée en cas de possibilité d’un cancer avancé : elle détecte des métastases du cancer de la prostate dans les os.
> Une tomographie à émission de positrons (TEP ou PET en angl.) est plus rarement demandée dans le bilan d’extension.
6. LE PRONOSTIC ET LES STADES DU CANCER
a. Les stades :
Une fois le diagnostic du cancer de la prostate confirmée, le stade de la maladie est déterminé avec des examens complémentaires, surtout radiologique (scanner, irm) et de la médecine nucléaire (scintigr. osseuse, PET). Parfois, des interventions chirurgicales supplémentaires peuvent s’avérer utiles pour mieux définir le stade de la maladie (résection de ganglions pelviens, biopsie des glandes séminales).
Il y a différentes façons de déterminer un stade dans le cancer de la prostate. On peut faire la distinction entre une maladie localisée, localement avancée ou disséminée (c’est à dire avec des métastases).
- Les stages I et II représentent un cancer localisé,
- le stade III comprend le cancer ayant perforé la capsule de la prostate ou envahi les glandes séminales,
- le stade IV comprend ou bien des tumeurs ayant envahi des organes avoisinants (en dehors des glandes séminales), comme la vessie ou le rectum, des ganlions avoisinants , ou dans des organes à distance (le plus souvent les os).
b. Le pronostic :
> du grec ancien πρόγνωσις, grec moderne πρόγνωση - littéralement savoir d’avance, prévoir- est un terme qui dénote la prédiction par le médecin du progrès de la maladie du patient, et ses chances éventuelles de guérison. Il détermine donc forcément également le(s) choix des traitements à discuter. Le pronostic reste une prédiction sommaire et statistique et ne peut pas donner une certitude concernant l’évolution de la maladie chez un patient individuel.
Le pronostic est déterminé par l’avancement (stade) de la maladie, ainsi que de facteurs corrélant avec l’agressivité de la tumeur (dans le cancer de la prostate, on se sert souvent du score de Gleason, mentionné auparavant). Le score de Gleason va de 2 à 10. Moins le score est élevé, moins le cancer risque de se disséminer (se métastaser).
7. LES TRAITEMENTS POURQUOI ?
Il existe de nombreuses façons de traiter les patients atteints d’un cancer de la prostate. Le choix du type de prise en charge, qui vise à proposer le traitement le plus adapté, prend en compte les différentes caractéristiques du cancer de la prostate identifiées pendant les différents examens (taille et stade de la tumeur ainsi que l’agressivité du cancer [score de Gleason]), le taux de PSA, l’âge du patient et son état général (existence de maladies associées, antécédents médicaux).
Selon les cas, les traitements proposés peuvent avoir pour buts :
- de guérir du cancer en cherchant à détruire la tumeur et les autres cellules cancéreuses éventuellement présentes dans le corps ;
- de contenir l’évolution de la maladie ;
- de traiter les symptômes afin d’assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients.
Du fait de l’évolution généralement lente de la maladie, une phase de surveillance peut parfois vous être proposée avant d’envisager la mise en route des traitements. On parle alors de surveillance active et le traitement est différé. (Dans certains cas, ce traitement peut ne jamais avoir lieu, exemple : une personne d’un âge avancé peut avoir un cancer de la prostate peu agressif, localisé et sans plaintes. Ce patient a peu de risque de croissance de son cancer et restera donc sans traitement mais sous surveillance.)
Lors de la prise en charge du cancer de la prostate, celle-ci est variable d’une personne à l’autre car elle dépend du stade de la maladie, des caractéristiques anatomopathologiques, de l’état général de la personne malade et, bien évidemment, de ses préférences.
Les cinq options de traitements suivants sont actuellement à votre disposition :
- la surveillance active
- la chirurgie
- la radiothérapie
- le traitement hormonal
- la chimiothérapie d’autres ne sont actuellement pas encore utilisées chez nous :
- l’immunothérapie (sipuleucel-T) est actuellement en cours d’étude :
- cryochirurgie, L’HIFU (traitement par ultrasons focalisés de haute intensité), radiothérapie par protons, divers traitements anti-hormonaux et chimiothérapies
A ces traitements peuvent s’ajouter des traitements de support (voir définition plus bas) diminuant les symptômes ou le risque de certaines complications (biphosphonates, denusomab, samarium ou strontium, anti douleurs, etc..), certains de ces traitements sont surtout employés dans les stades avancés de la maladie.
Il n'y a pas seulement un type de cancer
Au fur et à mesure de l’identification des gènes et des protéines impliqués dans le développement du cancer, les scientifiques ont réalisé que chaque patient risquait d’avoir des dysfonctionnements différents.
En effet, ils pensaient au départ qu’il n’y avait qu’un seul type de cancer pour chaque organe. Par la suite, ils ont découvert qu'il existait des sous-types pour chaque cancer à cause des différents types de cellules qui composent chaque organe.
Aujourd'hui nous savons que chaque patient a un cancer légèrement différent parce que différents gènes et protéines peuvent être mutés ou défectueux.
Ainsi, parfois une mutation peut rendre un cancer plus agressif, tandis qu’une autre mutation peut rendre un traitement spécifique moins efficace. La médecine personnalisée est née.
Cette approche relativement nouvelle des soins de santé prend en compte le profil des gènes ou des protéines d'un patient, afin d'adapter les décisions concernant la prévention, le diagnostic et le traitement de ce dernier en fonction de ses besoins.
De nouvelles opportunités de thérapie ciblée se présentent
Avec les découvertes de plus en plus de gènes et protéines impliqués dans le développement du cancer, de nouvelles opportunités de thérapie ciblée se présentent. Certaines de ces thérapies sont déjà disponibles aujourd'hui pour les patients.
L’Herceptin, par exemple, cible spécifiquement une protéine qui est présente sur les cellules cancéreuses d'environ un quart des patients atteints de cancer du sein.
En général, cette protéine particulière rend le cancer de ces patients plus agressif et plus résistant à la chimiothérapie hormonale traditionnelle.
Ainsi, même si le médicament n’est efficace que dans une proportion limitée de patients, il offre de meilleures options de traitement à ces patients et améliore souvent les résultats.
Comme cette approche personnalisée permet également aux cliniciens d'éviter des traitements inefficaces, les patients souffrent moins d'effets secondaires inutiles et les coûts relatifs peuvent être réduits.
RÉFÉRENTIELS POUR LE CANCER DE LA PROSTATE
Le Conseil scientifique du domaine de la santé valide les référentiels suivants pour le cancer de la prostate :
1. CHOIX DU REFERENTIEL DU GROUPE DE CLINICIENS CANCER DE LA PROSTATE:
Référentiels élaborés par l'EAU (European Association of Urology) (http://uroweb.org/guidelines/):
Guidelines on Prostate Cancer: European Association of Urology, 2015